有慢性乙型肝炎、肝硬化、糖尿病史。于2010年3月出现右肩痛并乏力、消瘦,2010年4月11日查AFP:175ng/ml,B超、CT检查发现肝占位病变。2010年4月13日在北京某医院行右半肝切除,胆囊切除,膈肌部分切除,腹腔引流术,术后未行其他治疗。
2010年4月27日初次到北京伟达中医肿瘤医院来诊。来院时,患者形体消瘦,四肢无力,面黄,口苦,气逆,阵发性干咳,胸闷,大便日2~3次。舌红苔黄,脉弦。经诊断:瘀毒互结,气血亏虚,肝郁脾虚;治宜:化瘀解毒,补血益气,疏肝健脾,并予以中成药和汤药治疗。
复诊二:2010年7月27日复诊,药后症状明显改善,于2010年6月25日复查上腹部CT示:“肝癌术后”改变,肝左叶小囊肿,右侧胸腔积液;2010年6月21日复查AFP 12.4ng/ml,CA125 198.7ng/ml,GGT 413U/L,肝功能改善,乏力减轻,厌食油腻,舌尖红,舌苔薄黄,脉弦缓。中成药同前,汤药有所变化。
复诊三:2010年10月22日复,药后病情大为好转,2010年9月21日复查AFP 10.5ng/ml,GGT 138U/L,自诉无不适症状,舌红苔薄黄,脉弦。中成药同前,汤药再次变化。
复诊四:2011年12月16日复诊,患者连续用药将近两年,病情稳定,自诉无不适。2011年11月11日复查AFP 27.76ng/ml,GGT 66.92 u/L,2011年11月15日复查彩超示:右肝叶经线1.0*9.5cm,肝内回光点增粗增密,管状结构显示不清,未见明显异常光团;胆囊不显影(手术);胰、双肾、输尿管、膀胱未见异常显示。舌苔薄白,脉弦。中成药同前,汤药随病情再次改变。
复诊五:2012年4月17日复诊,患者于2012年4月11日复查CT、肝功、AFP、X光全面检查均正常。肝多发小囊肿。体重增加,舌红苔薄黄,脉弦。继以前方治疗。
复诊六:2014年4月27日复诊,患者因工作压力大,加班劳累后自觉不舒,于2014年3月18日在医院复查MR示:1、腹腔呈术后改变,肝脏部分缺如,肝脏左外叶见异常信号肿物,约2.0*2.1*2.6cm,呈结节融合状,边缘尚清晰,T1WI呈低信号,DWI受限,增强扫描后病灶呈不均匀强化,考虑为转移瘤。2、肝脏小囊肿。3、胆囊显示不清。胰腺、脾脏、双肾、双侧肾上腺未见明确异常。4、腹腔、腹膜后未见明确肿大淋巴结。5、腹腔未见积液。2014年3月20日复查AFP 722.30ng/ml。
2014年4月16日在医院行左肝不规则切除术,术后病理:肝中分化肝细胞肝癌,部分区域呈透明细胞型,未累及被膜,未见明确脉管侵犯。现症:咳嗽,痰少,伴有活动后喘气,余可,舌质红,苔黄,脉弦数。治疗方式也相对改变。
复诊七:2014年9月17日复诊,2014年9月15日复查AFP 3.12ng/ml,CEA、CA199、CA153、CA125值均在正常范围之内,肝功正常。
复诊八:2015年10月14日复查AFP 1.17ng/ml,TBIL 28.25umol/L.
复诊九:2016年4月26日远程复诊,患者连续用药6年,现与常人无异,方药同前。