肺癌诊断检查

　　对于肺癌早期发现早期治疗至关重要，大多数确诊时已是晚期，致使 5 年生存率不高。因此，提高早期诊断率，对改善预后至关重要。

　　(一)应引起注意的症状体征：对于有下列临床特点，特别是 40 岁以上的吸烟者，应采取相应的手段，密切随访：

　　·持续 2 周以上的刺激性咳嗽，治疗无效;

　　·原有慢性呼吸道疾病，近期出现咳嗽性质改变;

　　·单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变;

　　·反复同一部位肺炎，特别是肺段肺炎;

　　·原因不明的肺脓肿，无异物吸入史，也无中毒症状，抗生素疗效不佳;

　　·原因不明的关节疼痛及杵状指(趾);

　　·影像学发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相通支气管有可疑狭窄;

　　·孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增深增大;

　　·原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性;

　　·不明原因迁移性、栓塞性下肢静脉炎。

　　(二)影像学检查

　　本项检查是发现肺癌的最重要的一种方法。可通过透视，正、侧位胸部 X 线摄片，发现块影或可疑肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、电子计算机体层扫描( CT )、磁共振( MRI )、支气管或血管造影等检查，以明确肿块的形态、部位范围、与心脏大血管的关系，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞、变形的程度以及肺部有无转移性病灶，以提供诊断和治疗的依据。

　　1.中央型肺癌

　　多为一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现;也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“ S ”型的典型肺癌的 X 线征象。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。在体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物;视支气管阻塞的不同程度可见鼠尾状、杯口状或截平状中断。肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见有肺门淋巴结肿大，纵隔块状影，气管向健侧移位;隆凸下淋巴结肿大可引起左右主支气管的压迹，气管分叉角度变钝和增宽，以及食管中段局部受压等;压迫膈神经引起膈麻痹，可出现膈高位和矛盾运动;侵犯心包时，可引起心包积液等晚期征象。应用最近开发的 CT 支气管三维重建技术(仿真内镜)还可以发现段支气管以上管腔内的肿瘤或狭窄。

　　2.周围型肺癌

　　早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，可形成直径约 0.5 -1cm 密度较高的小结节状阴影，边缘毛糙。肿瘤增大至直径 2 -3cm 后，则呈圆形或类圆形肿块，密度增高，边界清楚。可表现为分叶状，有脐凹或细毛刺状阴影。高分辨 CT 可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征，甚至钙质分布类型，支气管充气征和空泡征。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。腺癌经支气管播散后，可表现为类似支气管的肺炎的斑片状阴影。

　　3.细支气管-肺泡癌

　　有两种类型的表现。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血行播散型肺结核。应予鉴别。

　　虽然大多数肺癌是通过常规胸片发现的，但少数支气管内肿瘤和原位癌的胸片阴性。普通 X 线检查通常很难发现直径小于 5 -6mm 的病变。病灶边缘欠光滑有毛刺常提示为恶性病变。然而，病灶边缘光滑也不能除外恶性病变。病灶内存在钙化，尤其是位于中央，均匀环状或爆米花样分布常提示为良性病变，但原发性支气管肺癌偶可出现偏心的钙化。

　　影像学征象可提示肺癌的不同细胞类型。约 2/3 的鳞癌为中央型，其余可位于周围，常有空洞。小细胞肺癌多表现为中央型，发现时常有淋巴结肿大，周围型少于 20% ，而且无空洞。 50-60% 的腺癌是周围型病变，常有胸膜累及。细支气管肺泡癌是腺癌的亚型，放射线变异很大，可表现为胸片上孤立的周围性结节或多个小结节甚至弥漫性病变。大细胞肺癌更易表现为周围型、边缘光滑、大叶性肿块，常有空洞。

　　(三)细胞学检查：

　　痰细胞学检查对肺癌诊断有很大帮助。如果痰标本收集方法得当， 3 次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到 80% ，周围型肺癌的诊断率达 50% 。如果患者的痰量不多，可通过吸入加温的 10%-15% 的 NS 或 20% 的丙烯乙二醇导痰。如果咳出的痰中混有恶性细胞，有经验的细胞病理学家可对 85%-95% 的痰标本做出细胞类型诊断。但痰标本取材不当、污染、检查标本次数少等因素可以影响该检查结果。

　　纤支镜检查时的盥洗物、刷检物，浅表淋巴结穿刺，经皮或经纤支镜穿刺标本的细胞学检查也可对诊断提供帮助。

　　(四)支气管镜：

　　与硬质支气管镜相比，纤支镜具有不需全麻，创伤小，可弯曲，能见到的支气管范围大等优点，已被广泛的应用到中央型和周围型病变的诊断。对于纤支镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达 92% ，活检诊断率可达 93% 。

　　纤支镜检查的缺点是活检得到的标本量少，偶尔在处理粘膜下深部病变时，活检钳不能夹到恶性细胞，也可出现假阴性结果，此时增加纤支镜针吸检查可提高诊断率。

　　经支气管镜肺活检( TBLB )可提高周围型肺癌的诊断率。对于直径大于 4cm 的病变，诊断率可达到 50%-80% 。但对于直径小于 2cm 的病变，诊断率仅为 20% 左右。

　　(五)针吸细胞学检查

　　可经皮或经纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、 X 线或 CT 引导下进行。

　　1.浅表淋巴结针吸细胞学检查 可对质地较硬，活动差的淋巴结得到很高的诊断率，但多为晚期患者。

　　2.经纤支镜针吸细胞学检查 对于周围型病变和气管、支气管淋巴结或肿块，可经纤支镜针吸细胞学检查。与 TBLB 合用时，可将中央型肺癌的诊断率提高到 95% ，弥补活检钳夹不到粘膜下病变时造成的漏诊。

　　3.经皮针吸细胞学检查 是相对安全可靠的方法，对周围型肺癌的诊断率达到 95% 。可在 B 超或 CT 下进行。但应谨防假阴性。常见并发症为气胸，发生率为 25-30% 。

　　(六)其他活组织检查

　　手术摘除浅表淋巴结，如锁骨上、前斜角肌或腋下淋巴结作病理检查，可判断有无肿瘤转移及其细胞类型。通过纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移，对判断手术切除肿瘤可能性颇有帮助。胸腔积液不明原因，已有胸膜肿瘤或肺癌转移时，可采用胸膜活检或在胸腔镜下直视活检。

　　(七)放射性核素骨扫描： 67 镓 – 枸橼酸、 169 镱 – 枸橼酸、 57 钴 – 博来霉素、 113 铟 – 博来霉素或 99m 锝 – 博来霉素等有亲肿瘤特性，在正常和非肿瘤组织较少，可以此来鉴别肺肿瘤的良恶性，但特异性差，假阳性可达到 35% 。 PET 扫描对肺癌的敏感性可达 95% ，特异性可达 90% ，对转移灶也很敏感。

　　(八)血清学检查： 部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中，含有一种或多种生物活性物质，如激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。其中神经特异性烯醇化酶( NEC )在小细胞癌中的阳性率可达 40-100% ，敏感性为 70% ，与病情分期、肿瘤负荷密切相关，可考虑作为小细胞癌的血清标记物。癌胚抗原( CEA )在肺腺癌中阳性率达到 60-80% ，可反映病情变化。鳞癌相关抗原( SCC-Ag )对鳞癌诊断和鉴别诊断、观察病情变化也有帮助。但上述检查都缺乏特异性。

　　(九)剖胸探查

　　对于高度怀疑肺癌的病例，经上述各种方法检查都未能确诊，可耐受手术者，应及时剖胸探查，以免失去手术切除机会。

　　(十)寻找转移灶

　　支气管癌经淋巴管 – 血型转移机会多，应仔细全身检查，以期发现隐匿性的转移灶。